Therapeutic options to minimize allogeneic blood transfusions and their adverse effects in cardiac surgery: a systematic review

Antônio Alceu Santos;Silva JP; Silva LF; Sousa AG; Piotto RF; Baumgratz JF.
Rev Bras Cir Cardiovasc 2014;29(4):606-621

http://www.rbccv.org.br/article/2321/Therapeutic-options-to-minimize-allogeneic-blood-transfusions-and-their-adverse-effects-in-cardiac-surgery–a-systematic-review

 Inglês

 Português

Comentários: Este artigo reúne as principais opções e/ou alternativas para evitar ou minimizar transfusões de sangue alogênico, inclusive descreve os mais importantes MEDICAMENTOS e suas respectivas DOSES para tratar ANEMIA e/ou PLAQUETOPENIA. 


Drug, Devices, Technologies, and Techniques for Blood Management in Minimally Invasive and Conventional Cardiothoracic Surgery

Menkis AH, Martin J, Cheng DCH, Fitzgerald DC, Freedman JJ.
Innovations 2012;7: 229-241.

Comentários: Os autores descrevem diversas estratégias, incluindo medicações, técnicas, tecnologia e outras medidas para minimizar transfusões de sangue.

http://journals.lww.com/innovjournal/Abstract/2012/07000/Drug,_Devices,_Technologies,_and_Techniques_for.1.aspx

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What to do if no blood is available but the patient is bleeding?

Mackenzie CF and Shander A.
South Afr J Anaesth Analg: 2008;14(1)39-43.

http://www.sajaa.co.za/index.php/sajaa/article/view/270

http://cogentoa.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/22201173.2008.10872520

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Comentários: O artigo também cita várias estratégias para se evitar transfusões de sangue alogênico. O título do artigo chama a atenção para uma situação que está cada vez mais próxima da realidade de nossos dias. O que fazer numa situação de emergência ou de grande catástrofe, onde temos pacientes sangrando, mas NÃO temos sangue disponível? Como tratar? Daí a importância de conhecer as opções terapêuticas ao uso de sangue.


Alternatives to blood transfusion

Spahn DR and Goodnough LT.
Lancet 2013; 381: 1855–65.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23706802

Comentários: Os autores estimulam cada vez mais o uso de alternativas as transfusões de sangue alogênico, principalmente devido aos riscos transfusionais.


2013: Documento «Sevilla» de Consenso sobre Alternativas a La Transfusión de Sangre Alogénica

Leal-Noval SR, Muñoz M, Asuero M, Contreras E et al.
Farm Hosp. 2013;37(3):209-235

http://www.grupoaulamedica.com/fh/pdf/133.pdf

Comentários: Os vários autores elaboraram um documento com diversas recomendações sobre o uso das alternativas as transfusões de sangue alogênico. 

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Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: A systematic review of the literature

Marik PE and Corwin HL.
Crit Care Med 2008; 36:2667–2674

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18679112

Comentários: Nesta revisão sistemática da literatura, verificou que dos 45 estudos clínicos revisados, envolvendo 272.596 pacientes, em pelo menos 42 deles o risco da transfusão de sangue não supera o benefício proposto pelos médicos. Em 2 estudos o resultado foi neutro. O artigo evidenciou que as transfusões de sangue estão associadas com maior risco de morbidade e mortalidade e, além disso, a prática transfusional deveria ser reavaliada. Finaliza dizendo que o médico transfusionista deveria avaliar o risco para o paciente antes da aplicá-lo sangue mediante uma transfusão.


Effect of blood transfusion on long-term survival after cardiac operation

Engoren MC, Habib RH, Zacharias A et al.
Ann Thorac Surg. 2002;74:1180-6.

http://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(02)03766-9/pdf

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Comentários: O artigo demonstra que a transfusão de sangue alogênico (doado) está associada a um aumento de até 70% na mortalidade, mesmo após afastar várias outras comorbidades ou fatores de risco. Segundo os autores transfusões de sangue por si só pode causar morte nos pacientes.


Impact on early and late mortality after blood transfusion in coronary artery bypass graft surgery

Antonio Alceu dos Santos, Sousa AG, Thomé HOS, Machado RL and Piotto RF.
Rev Bras Cir Cardiovasc 2013;28(1):1-9.

http://www.scielo.br/pdf/rbccv/v28n1/v28n1a03.pdf

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Comentários: Os autores também demonstraram que a transfusão de glóbulos vermelhos foi um fator preditor independente de morte após Cirurgia de Revascularização Miocárdica em uma população de 1.888 pacientes. Mesmo em um subgrupo de pacientes de baixo risco (idade < 60 anos e com EuroSCORE ≤ 2%), houve significativamente mais óbitos no grupo que recebeu sangue alogênico (sangue de outra pessoa). Finalizam o artigo dizendo “Novas opções terapêuticas e estratégias de gerenciamento e conservação do sangue autólogo devem ser estimuladas para reduzir as transfusões de hemoderivados”.


Transfusion of 1 and 2 Units of Red Blood Cells Is Associated With Increased Morbidity and Mortality

Paone G, Likosky DS, Brewer R, Theurer PF, Bell GF et all.
Ann Thorac Surg 2014;97:87–94.

http://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(13)01629-9/pdf

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Comentários: O artigo evidencia que a transfusão de apenas 1 ou 2 bolsas de sangue (algo muito comum em cirurgias) está significativamente associada com aumento na mortalidade e morbidade (complicações pós-cirurgia) dos pacientes. Os autores concluem sugerindo uma agressiva prática de conservação de sangue do próprio paciente e finalizam o artigo dizendo para evitar até mesmo em pequenas quantidades o uso de sangue em cirurgias de revascularização miocárdica.


Mortality risk is dose-dependent on the number of packed red blood cell transfused after coronary artery bypass graft

Antonio Alceu Santos, Sousa AG, Piotto RF, Pedroso JCM.
Rev Bras Cir Cardiovasc 2013;28(4):509-17.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4389431/pdf/rbccv-28-04-0509.pdf

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Comentários: Os autores pesquisaram o efeito da transfusão de 1, 2, 3, 4, 5 e ≥6 bolsas de sangue alogênico (doado) quanto ao risco de morte em uma população de quase 2.000 pacientes. Transfusões crescentes de unidades de concentrado de hemácias resulta em risco crescente de mortalidade, evidenciando uma relação dose-reposta. A conclusão foi que quanto mais sangue alogênico transfundido maior o risco de morte para os pacientes. Finalizam o artigo sugerindo que a prática transfusional atual precisa ser reavaliada.


Outcome of Patients Who Refuse Transfusion After Cardiac Surgery: A Natural Experiment With Severe Blood Conservation

Pattakos G, Koch CG, Brizzio ME, Batizy LH et al.
Arch Intern Med. 2012;172(15):1154-1160

http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1211993

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Comentários: Os autores verificaram que de uma amostra de 87.453 cirurgias cardíacas, o grupo de 322 pacientes que recusaram transfusão de sangue tiveram menos infarto do mocárdio e tiveram maior sobrevida em um ano que os pacientes que receberam sangue de outras pessoas.


Morbidity and mortality risk associated with red blood cell and blood-component transfusion in isolated coronary artery bypass grafting

Koch CG, Li L, Duncan AI et al.
Crit Care Med. 2006;34:1608-16.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16607235

Comentários: Estudo envolvendo 11.963 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Verificou-se no grupo de 5.814 que receberam transfusão de glóbulos vermelhos um aumento significativo de complicações cardíacas, renais e neurológicas, infecções graves e, inclusive, maior risco de morte.


Harms associated with single unit perioperative transfusion: retrospective population based analysis

Whitlock EL,Kim H, Auerbach AD.
BMJ 2015;350:h3037

http://www.bmj.com/content/350/bmj.h3037

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Comentários: Estudo com participação de 346 hospitais dos Estados Unidos e reuniu 1.583.819 pacientes submetidos a diversas cirurgias, exceto cardíacas, intracranianas e vasculares. Os autores verificaram que no grupo de 41.421 pacientes que receberam pelo menos uma bolsa de sangue alogênico houve significativamente mais infarto do miocárdio e mais acidente vascular cerebral.


Blood transfusion. An independent risk factor for postinjury multiple organ failure

Moore FA, Moore EE, Sauaia A
Arch Surg 1997;132(6):620-4.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9197854

Comentários: O artigo demonstra que a transfusão de sangue em 513 pacientes pós-trauma é um fator de risco independente para falência de múltiplos órgãos.


Intraoperative Red Blood Cell Transfusion During Coronary Artery Bypass Graft Surgery Increases the Risk of Postoperative Low-Output Heart Failure

Surgenor SD, DeFoe GR, Fillinger MP, Likosky DS, Groom RC et al.
Circulation. 2006; 114[suppl I]:I-43–I-48.

http://circ.ahajournals.org/content/114/1_suppl/I-43.full.pdf+html

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Comentários: Estudo realizado na Inglaterra com a participação de 8.004 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Os autores concluíram que o risco de falência cardíaca é maior entre os pacientes que receberam transfusões de sangue no intraoperatório do que a própria anemia.

 


The blood donation experience: self-reported motives and obstacles for donating blood

Sojka EN, Sojka P.
Vox Sanguinis. 2008; 94, 56 – 63.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18171329

Comentários: Os autores demonstram que são muitas as dificuldades e obstáculos para se conseguir o sangue doado, tornando um recurso cada vez mais escasso nos bancos de sangue ao redor do mundo.

 


Importância dos carreadores de oxigênio livre de células

Novaretti MCZ.
Rev Bras Hematol Hemoterapia. 2007; 29(4):394 – 405.

http://www.scielo.br/pdf/rbhh/v29n4/a14v29n4.pdf

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Comentários: O artigo chama a atenção para a necessidade de transfusões sanguíneas crescente progressivamente, em todo o mundo. Verificou-se que no Brasil, enquanto a demanda de sangue cresce à taxa de 1% ao ano, as expectativas de crescimento das doações de sangue variam de 0,5 a 0,7%/ano. Consequentemente, a estimativa para o ano de 2030 será de um déficit de aproximadamente 1.000.000 (um milhão) de unidades de sangue coletado, concluiu a pesquisa. 


Increased mortality, postoperative morbidity, and cost after red blood cell transfusion in patients having cardiac surgery.

Murphy GJ, Reeves BC, Rogers CA, Rizvi SI, Culliford L, Angelini GD.
Circulation. 2007; 16:2544 – 52.

http://circ.ahajournals.org/content/116/22/2544.full.pdf+html

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Comentários: Estudo reuniu 8.598 pacientes. Os autores verificaram que a transfusão de glóbulos vermelhos, além de estar associada com aumento no risco de morte, aumentou significativamente os dias de permanência do paciente no hospital e também os custos hospitalares.


Is it the patient or the physician who cannot tolerate anemia? A prospective analysis in 1854 non-transfused coronary artery surgery patients.

Senay S, Toraman F, Karabulut H, Alhan C.
Perfusion. 2009;24(6):373 – 80.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20093331

Comentários: Estudo que envolveu a participação de 2.632 pacientes consecutivos submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica. Destes, selecionou 1.854 pacientes que não receberam nenhuma bolsa de glóbulos vermelhos. Os autores observaram o comportamento clínico e hemodinâmico dos pacientes com anemia. A pesquisa respondeu de modo convincente a questão: É O PACIENTE OU O MÉDICO QUE NÃO TOLERA ANEMIA. Ficou evidente que o paciente tolera anemia. Ficou também evidente que o médico também deveria tolerar anemia. 


Estratégias clínicas e cirúrgicas para reduzir transfusões de sangue

Antonio Alceu Santos, Silva JP, Silva LF, Baumgratz JF, Vila JHA, Costa FAA, Lippi Neto E e StelaFAM.
Sociedade Brasileira de Cardiologia • ISSN-0066-782X • Volume 104, Nº 1, Supl. 1, Janeiro 2015 Página 4

http://www.arquivosonline.com.br/2015/10402/pdf/Resumo%20das%20Comunicacoes.pdf

Comentários: Os autores descrevem um caso de cirurgia de correção de aneurisma de aorta ascendente, troca valvar aórtica por prótese biológica, revascularização miocárdica e portador de falência renal crônica com necessidade de hemodiálise. Devido a várias complicações no pós-operatório evoluiu com quadro de ANEMIA GRAVE (2,9 g/dL DE HEMOGLOBINA), porém o paciente sobreviveu mediante o uso de estratégias clínicas e cirúrgicas de conservação do seu próprio sangue, evitando o tratamento convencional com transfusões de sangue homólogo (sangue de outra pessoa). Foi possível salvar a vida do paciente com outras opções que não o sangue doado.


Retransplante cardíaco em criança sem o uso de hemoderivados

Heart retransplantation in children without the use of blood product
Antonio Alceu dos Santos, Silva JP, Fonseca L, Baumgratz JF
Rev Bras Cir Cardiovasc 2012;27(2):327-30

 http://www.scielo.br/pdf/rbccv/v27n2/v27n2a23.pdf – Portugues

 http://www.scielo.br/pdf/rbccv/v27n2/en_v27n2a23.pdf – Inglês

Comentários: Os autores relatam o PRIMEIRO caso no MUNDO de um RETRANSPLANTE CARDÍACO em uma criança de 6 anos, sem uso de sangue homólogo (sangue de outra pessoa). O artigo chama a atenção da importância de um planejamento multidisciplinar (cirurgião, anestesista, clínico e médico de terapia intensiva) para a realização de cirurgias complexas (como esta), sem a utilização de transfusão de sangue alogênico (doado).


Severe blood loss anemia in a Jehovah’s Witness treated with adjunctive hyperbaric oxygen therapy

Graffeo C and Dishong W.
American Journal of Emergency Medicine 31 (2013) 756.e3–756.e4.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23380087

Comentários: Este relato de caso demonstrou que é possível tratar com sucesso, paciente com GRAVE ANEMIA (1,9 g/dL DE HEMOGLOBINA), utilizando apenas alternativas as transfusões de sangue.


Postoperative management of severe acute anemia in a Jehovah’s Witness

Araújo Azi LMT, Lopes FM and Garcia LV.
Transfusion. 2014 Apr;54(4):1153-7.

Comentários: Os autores descrevem um caso de perda aguda de sangue após cirurgia, resultando em um nível de ANEMIA SEVERA (1,4 g/dL DE HEMOGLOBINA), mas mediante a utilização de opções as transfusões de sangue alogênico (sangue de outra pessoa) foi possível salvar a vida da paciente. Concluem o artigo chamando atenção  para a capacidade de resistência do corpo humano em tolerar circunstâncias de extrema anemia. 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24117834


Intraoperative Management of Extreme Hemodilution in a Patient with a Severed Axillary Artery

Daí J, Tu W, Yang Z, Lin R
Anesth Analg 2010;111:1204 –6)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20581160

Comentários: Os autores descrevem um caso de tolerância de ANEMIA CRÍTICA em um paciente pós-trauma (várias facadas). Sua hemoglobina atingiu um nadir de 0,7 g/dL e hematócrito 2,2%. Não houve evidência de isquemia cardíaca e recebeu alta em boas condições. O artigo concluiu dizendo que condições de extrema anemia pode ser controlada com sucesso através da manutenção de um volume normal de sangue, oferta de 100% de oxigénio e a utilização de substitutos do plasma.


Intraoperative Management of Extreme Hemodilution in a Patient with a Severed Axillary Artery

Daí J, Tu W, Yang Z, Lin R
Anesth Analg 2010;111:1204 –6)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20581160

Comentários: Os autores descrevem um caso de tolerância de ANEMIA CRÍTICA em um paciente pós-trauma (várias facadas). Sua hemoglobina atingiu um nadir de 0,7 g/dL e hematócrito 2,2%. Não houve evidência de isquemia cardíaca e recebeu alta em boas condições. O artigo concluiu dizendo que condições de extrema anemia pode ser controlada com sucesso através da manutenção de um volume normal de sangue, oferta de 100% de oxigénio e a utilização de substitutos do plasma.


Importância de uma equipe multidisciplinar para reduzir transfusões de sangue alogênico em cirurgias cardíacas

Antonio Alceu Santos, Silva JP, Silva LF, Baumgratz JF, Vila JHA, Stela FAM, Lippi E, Costa FAA e Araújo JG.

J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145:796-804.

http://www.arquivosonline.com.br/2015/10501/pdf/deic_2015.pdf (Resumo das comunicações página 27; Volume 105, Nº 1, Supl. 1, Julho 2015)

Comentários: Os autores descrevem o papel fundamental do CLÍNICO (cardiologista), do ANESTESISTA, do CIRURGIÃO e do médico de TERAPIA INTENSIVA para o sucesso de duas cirurgias graves sem a utilização de sangue alogênico (doado). Primeiro caso: DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA TORÁCICA ASCENDENTE (diâmetro de 69 mm) e INSUFICIÊNCIA VALVAR AÓRTICA importante. Segundo caso: DOENÇA ARTERIAL CORONÁRIA, ESTENOSE AÓRTICA importante (gradiente médio de 55 mmHg), ESTENOSE MITRAL importante (área valvar 1,0 cm²), além de anemia e PLAQUETOPENIA (61 mil/mm³). Concluem dizendo que é possível realizar grandes cirurgias com alto risco de sangramento sem o uso de sangue doado (homólogo).


Evidence-based medicine: Save blood, save lives

Transfusions are one of the most overused treatments in modern medicine, at a cost of billions of dollars. Researchers are working out how to cut back.

EMILY ANTHES
Nature Volume: 520, Pages: 24-26 Date published: (02 April 2015) doi:10.1038/520024a

http://www.nature.com/news/evidence-based-medicine-save-blood-save-lives-1.17224

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Comentários: Um Hospital da Califórnia (EUA) por simplesmente lembrar aos médicos transfusionistas as diretrizes atuais quanto ao uso de sangue alogênico (doado) conseguiu reduzir em 24% (um quarto) as transfusões de sangue e, com isso, economizou US$ 1,6 milhões por ano, reduziu o tempo médio de permanência dos pacientes no hospital de 10.1 para 6.2 dias. Mas o feito principal desta atitude foi salvar vidas,pois a mortalidade entre as pessoas que recebeu transfusões de sangue caiu de 5,5% para 3,3%.


Reducing the Amount of Blood Transfused: A Systematic Review of Behavioral Interventions to Change Physicians’ Transfusion Practices

Tinmouth A, MacDougall L, Fergusson D, Amin M, Graham ID et al.
Arch Intern Med. 2005;165(8):845-852.

http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=486525

Comentários: Os autores concluíram através desta revisão sistemática que é possível reduzir a quantidade de transfusão de sangue e seus componentes em cada paciente e, com isso, mudar a prática transfusional. O primeiro passo para isso é o simples desejo de mudar um comportamento transfusional para um comportamento não-transfusional.

 


Activity-based costs of blood transfusions in surgical patients at four hospitals

Shander A, Hofmann A, Ozawa S, Theusinger OM, Gombotz H, Spahn DR
Transfusion 2010;50:753–65.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20003061

Comentários: Os autores demonstraram que o sangue alogênico (doado) a ser transfundido custa caro. Verificou-se que o custo de uma única bolsa de sangue pode chegar a US$1200 (Um Mil e Duzentos Dólares), quando consideradas todas as atividades envolvidas na transfusão de sangue (Estados Unidos da América).

 


A Indústria do Sangue
O que acontece com as bolsas de sangue que você doa?

Revista Época

http://revistaepoca.globo.com/Revista/Epoca/0,,EMI242291-15230,00-A+INDUSTRIA+DO+SANGUE.html


Organização Mundial de Saúde – OMS
Recomenda reduzir transfusões de sangue alogênico (Sangue de Outra Pessoa)

http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s15371p/s15371p.pdf


Organização Mundial de Saúde – OMS
Estimula o desenvolvimento de programas de conservação de sangue do paciente (Patient Blood Management)

http://www.who.int/bloodsafety/events/gfbs_01_pbm_concept_paper.pdf