Existem múltiplos recursos terapêuticos para reduzir ou evitar uma transfusão de sangue alogênico (sangue de outra pessoa). Estas opções envolvem estratégias clínicas com medicamentos e/ou equipamentos específicos para tratar o paciente com anemia e/ou distúrbio na coagulação do sangue (por exemplo, plaquetas baixas). Por outro lado, existem também estratégias cirúrgicas com evidências em reduzir a perda de sangue pelo paciente durante uma cirurgia. Pode-se ainda economizar o uso de hemocomponentes, que já se encontram escassos nos bancos de sangue, por meio de medidas específicas em tratar o paciente para ser mais tolerante ao estado de anemia.
Utilizando apenas OPÇÕES e ALTERNATIVAS às transfusões de sangue alogênico (sangue doado), Dr. Antonio Alceu dos Santos e Equipe (Dr. José Pedro da Silva) realizaram o PRIMEIRO caso no MUNDO de um RETRANSPLANTE CARDÍACO em uma criança de 6 anos, sem uso de sangue homólogo (sangue de outra pessoa). Destaque para o sucesso desta cirurgia foi a importância de um planejamento multidisciplinar (cirurgião, anestesista, clínico e médico de terapia intensiva) focado em conservar o sangue do paciente, mediante um programa conhecido como PBM (Patient Blood Management), que visa utilizar todas as estratégias clínicas e cirúrgicas para se evitar o uso de sangue alogênico através de uma transfusão.
O caso completo foi publicado no Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery (2012):
http://www.scielo.br/pdf/rbccv/v27n2/v27n2a23.pdf
Outro caso INÉDITO no MUNDO de ANEMIA GRAVE tratado com opções e alternativas às transfusões de sangue alogênico (doado) foi o de uma cirurgia de correção de aneurisma de aorta ascendente, troca valvar aórtica por prótese biológica e revascularização miocárdica em um portador de falência renal crônica com necessidade de hemodiálise. Devido a várias complicações no pós-operatório evoluiu com quadro de anemia severa (2,9 g/dL de hemoglobina – normal >13,0g/dL), porém o paciente sobreviveu sem o uso do tratamento convencional para anemia com transfusões de sangue homólogo (sangue de outra pessoa). Foi possível salvar a vida do paciente com outros recursos simples e eficazes substitutos ao sangue doado.
O caso foi publicado no Cardiology Research (2016):
http://www.cardiologyres.org/index.php/Cardiologyres/article/view/463
As principais opções e/ou alternativas com impacto em reduzir e/ou evitar uma transfusão de sangue são:
1 – Tolerar a anemia.
Na situação de anemia duas partes estão envolvidas: MÉDICO e PACIENTE. Já é de conhecimento científico que o paciente tolera anemia. Mas, infelizmente, muitos médicos ainda não têm este conhecimento. Se ambos conhecerem este fato, muitas transfusões de sangue poderão ser evitadas. A medicina não diz até quando o médico deve tolerar a anemia, isto é individual. Veja pergunta 4, em perguntas e respostas.
2 – Medicamentos para tratar anemia.
Sulfato ferroso, ácido fólico, vitamina B12, eritropoietina, darbepoietina e o CERA (continuous erythropoietin receptor activator) são os principais. Existem outros em fase final de liberação mundial que fazem o papel do sangue em transportar o oxigênio: Hemopure, Hemolink, Oxygent.
3 – Medicamentos de uso sistêmico (endovenoso) para parar sangramento e evitar transfusão de sangue: ácido tranexâmico, ácido épsilon aminocapróico, vasopressina, estrogênios conjugados, octreotide, somatostatina, acetato de desmopressina (DDAVP), vitamina K (fitomenadiona), fator VII recombinante ativado, concentrado de fator VIII de coagulação, concentrado de complexo protrombínico, concentrado de fibrinogênio humano, fator XIII recombinante humano.
4 – Medicamentos de uso tópico para parar sangramento e evitar transfusão de sangue: hemostato de celulose oxidada para compressão da ferida; adesivos para tecidos/cola de fibrina/selantes; gel de fibrina ou de plaquetas; colágeno hemostático; espuma/esponjas de gelatina; tamponamento tópico de trombina ou embebido com trombina; polissacarídeos de origem vegetal; alginato de cálcio.
5 – Equipamentos/máquinas que evitam transfusão de sangue: Trata-se de uma máquina capaz de recuperar o sangue do paciente que seria perdido durante a cirurgia. O fato interessante é que este sangue recuperado tem o DNA do próprio paciente. Pode ser reutilizado e não representa uma homotoxina (“corpo estranho”). Quando não recuperado, infelizmente vai para a lata de lixo junto com gases e compressas. O custo deste procedimento é aproximadamente o mesmo preço de uma a duas bolsas de sangue, quando consideradas todas as atividades envolvidas na transfusão de sangue.
Trata-se de uma verdadeira reciclagem de sangue. Este é o melhor sangue que um paciente poderia receber numa transfusão: O SEU PRÓPRIO SANGUE.
A autotransfusão intraoperatória é uma excelente alternativa ao sangue alogênico, principalmente pelos benefícios, tais como: disponibilidade imediata de sangue fresco, diminuição das complicações pós-operatória, redução do número de dias de internação e de infecções associadas, redução de morte, bem como diminui a demanda de sangue homólogo (bolsas).
6 – Hemodiluição normovolêmica aguda: Esta é uma das opções de tratamento mais simples e barata para se evitar ou amenizar as necessidades transfusionais. Consiste na retirada de uma, duas, três ou mais bolsas de sangue do paciente no início da cirurgia, sendo substituído por soluções cristaloides e/ou coloides como expansores do volume do plasma, para manter a normovolemia. Este sangue ficará à disposição do cirurgião para ser usado no momento apropriado, normalmente no final da cirurgia. Se ocorrer algum sangramento na cirurgia, teremos menos perda de sangue, já que estará mais diluído. Este sangue recuperado e armazenado tem o DNA do paciente, sem risco de reações imunológicas. O custo deste procedimento é de aproximadamente U$20,00 (vinte dólares), que seria o custo de duas bolsas de coletar sangue vazia.
7 – Técnicas cirúrgicas: Esta estratégia envolve uma hemostasia meticulosa (técnicas cirúrgicas apuradas para parar sangramentos) e uma anestesia hipotensiva. Permitir que o paciente fique com sua pressão um pouco mais baixa, no menor nível tolerável, irá resultar em menos perda de sangue, pois a pressão de vazamento do sangue para fora do corpo durante uma hemorragia será menor. Outra técnica cirúrgica para evitar ou reduzir o consumo de sangue alogênico consiste em utilizar uma anestesia com hipotermia moderada (resfriar o paciente durante a cirurgia).
8 – Evitar coletas excessivas de sangue: Trata-se da opção mais simples para se evitar uma transfusão de sangue. Porém, colocá-la em prática parece algo difícil e sem valor. Verificou-se isto também com o ato de lavar as mãos pelos médicos após examinar cada doente. Também é um procedimento simples, mas quanta rejeição ainda temos para colocá-la em prática por uma causa justa de se evitar infecção. Colher sangue três, quatro, cinco ou mais vezes num único dia, do mesmo paciente, só para seguir uma rotina ou algum protocolo arbitrário de determinada Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com certeza irá causar uma anemia iatrogênica e, consequentemente, resultar em uma transfusão de sangue também iatrogênica. Portanto, coletas excessivas de sangue geram anemia, e como a maioria dos médicos não tolera anemia, o resultado é uma transfusão. Por isso, pergunte sempre ao seu médico se tal coleta irá mudar a conduta, ou seja, irá orientar um novo tratamento. Caso contrário, o sangue retirado só irá contribuir para piorar o quadro clínico.
9 – Usar tubos pequenos para coletas de sangue: Esta também é outra opção ou alternativa simples de tratamento para se evitar o uso de sangue alogênico (de outra pessoa). A ciência concorda que quanto mais sangue se retira de um paciente, principalmente quando hospitalizado, pior será para seu quadro de saúde. O que se propõe é colher o mínimo de sangue necessário para realizar os testes laboratoriais essenciais. Para isso, em muitos casos podem-se utilizar os pequenos tubos pediátricos para realizar as coletas em pacientes adultos. O resultado desta estratégia significa evitar uma perda desnecessária de sangue e, consequentemente, evitar hemotransfusões. Praticar isso é adotar uma medicina moderna que também salva vidas sem o uso de sangue através de uma transfusão. Pergunte isso ao seu médico.
10 – Oxigenoterapia precoce/Oxigênio suplementar: A tolerância à anemia pode ser aumentada ao ventilar o paciente com uma alta fração inspirada de oxigênio (FiO2). Enquanto é mantida a normovolemia (volume circulante normal), a ventilação hiperóxica (ofertar 100% de oxigênio) pode ser considerada uma terapia de salvamento na vigência de hemorragia importante associada à anemia aguda grave com risco de morte. Ventilar com 100 % de oxigênio resulta em aumento rápido do conteúdo arterial de oxigênio, assegura a oxigenação dos tecidos mesmo com uma hemoglobina muito baixa (anemia grave) e mostra ser uma estratégia importante em reduzir transfusão alogênica.
11 – Outras opções de tratamento encontram-se no artigo “Opções terapêuticas para minimizar transfusões de sangue alogênico e seus efeitos adversos em cirurgia cardíaca: Revisão sistemática”, publicado na Rev Bras Cir Cardiovasc. 2014;29(4):606-21, e disponível na versão PORTUGUÊS e na versão INGLÊS no seguinte link:
Portanto, temos múltiplas opções terapêuticas para reduzir o número de doentes transfundidos e a quantidade de sangue e seus componentes administrados a cada doente.
Representação esquemática da hemodiluição normovolêmica aguda [Clique na imagem para aumentar]
Representação esquemática da recuperação sanguínea intraoperatória [Clique na imagem para aumentar]
Pergunte ao seu médico!
